Odontoriatria Pediatrica

E’ quella branca dell’odontoiatria che si occupa della salute orale dei piccoli pazienti, ovvero della cura delle carie, dei i traumi sia sui denti decidui che permanenti, dell’ortodonzia intercettiva, patologia delle mucose e per ultima ma sicuramente non per importanza la prevenzione. GRO ha deciso di chiamare con il nome Pelican la parte del proprio lavoro che si occupa di questi piccoli pazienti. Il “pellicano dentale” è stato il primo strumento inventato a supporto dei primi interventi odontoriatrici, è stato inventato con la volontà di creare uno strumento per facilitare e migliorare il lavoro, lo stesso intento che mettiamo noi nel nostro lavoro, soprattutto con i bambini, la stessa cura e dedizione che un pellicano ha con i propri figli.

“La salute non si acquista in farmacia.
Né si risparmia con i ferri del chirurgo.
La salute non è solo assenza di malattia ma lotta per una vita piena”

Piet Hein

Chi è l’odontoiatra pediatrico

L’odontoiatra pediatrico è colui che ha effettuato un percorso formativo specialistico per la gestione psicologica e conseguenzialmente quella clinica del piccolo paziente.
L’odontoiatria pediatrica si occupa della salute orale dei piccoli pazienti dalla nascita sino all’adolescenza. I bambini, i ragazzi preadolescenti e gli adolescenti hanno bisogno di un approccio comportamentale differenziato a seconda della loro età.
Il dentista pediatrico è un esperto in queste metodiche ed è in grado di controllare, correggere o prevenire anomalie di sviluppo dei denti e delle ossa mascellari.
Al giorno d’oggi l’ Odontoiatria pediatrica, occupa un posto di rilievo nel mondo dell’odontoiatria. Questo perché il trattamento del bambino è un punto fondamentale per la prevenzione e per il rapporto futuro tra odontoiatra e paziente.
Finalmente è stato riconosciuto che anche i bambini hanno problemi odontoiatrici, e non vanno sottovalutati solo perché “tanto quei denti li perde”, le carie dei denti decidui, oltre ad essere estremamente dolorose, hanno ripercussioni non solo sui denti definitivi, ma su tutta la bocca; la perdita prematura di un dente di latte può causare negli anni a venire dalle problematiche riguardanti la perdita di spazio fino a veri e propri disturbi della crescita e problemi di relazione con gli altri, senza considerare il fatto che una carie non curata è un focolaio infettivo di batteri che persiste nella cavità orale.

 
 

A che età la prima visita

La prima visita normalmente si effettua verso i tre anni, cioè quando il bimbo sa relazionarsi in modo più compiuto con degli estranei.
In questa occasione, giocando con il piccolo paziente, lo abituo ad aprire la bocca, a mostrare i dentini. In questo modo l’approccio col dentista avviene precocemente, in maniera ludica e non forzata da un eventuale mal di denti.
A due anni l’eruzione dei decidui non è di norma completata (nella media questo avviene verso i 30 mesi), ma è un’occasione per scoprire l’eventuale presenza di una iniziale forma grave di ECC (nella vecchia definizione “la sindrome da biberon”) e, nel caso, insegnare alla mamma come evitare la progressione della stessa.

La prevenzione

La prevenzione odontoiatrica specifica e generale non può contemplare solamente il cavo orale ma deve essere considerata in un discorso più ampio che interessa varie specialità ed ambienti.
La prevenzione in Odontoiatria si divide in un approccio dentale ed uno generale che possiamo riassumere in questo schema:

1. informazione e motivazione
2. test salivari
3. igiene alimentare (evitare l’alimentazione continua e diete squilibrate, si consiglia, invece, una dieta variata ed equilibrata)
4. igiene orale (istruzione all’uso dello spazzolino, dentifricio, filo interdentale, sciacqui, rivelatori di placca ecc.)
5. fluoro sia domiciliare sia professionale per la profilassi delle carie
6. sigillature dei solchi, laccature
7. visite periodiche dal dentista
8. intercettazione precoce di malposizioni e anomalie di sviluppo (ortodonzia intercettiva)

 Principali Malattie

La Carie Dentale

Circa il 75% dei bambini sono affetti da carie ancor prima di raggiungere il quinto anno di età.
La causa della carie è la placca batterica che è costituita da batteri e da residui organici di origine alimentare. Si forma in continuazione in bocca, aderisce ai denti, ne intacca lo smalto e permette il passaggio dei microbi nei tessuti dentari ( dentina ). Nei bambini lo smalto è più sottile e la polpa più voluminosa: di conseguenza la polpa si può infettare più facilmente dando luogo alla formazione di ascessi.

Come viene la carie

La carie è un processo di distruzione dapprima dello smalto, poi della dentina, causato da acidi ed enzimi batterici contenuti nella bocca (cavità orale).

Questo attacco dipende da numerosi fattori tra cui i principali sono:
• le caratteristiche della saliva
• la composizione della placca batterica
• il tipo di smalto e sua composizione
• le abitudini alimentari e altri fattori poco o nulla conosciuti tra cui anche l’ ereditarietà
• il livello culturale dell’ individuo
La carie inizia con una intaccatura dello dello smalto, detta “macchia bianca” e prosegue attraverso i canalicoli dentinali in direzione della polpa. Quando la dentina è molto rammollita, lo smalto sovrastante si spezza, perchè non è più sostenuto e appare il buchino.

Carie da Biberon

Baby bottle tooth decay BBTD

Una corretta igiene orale è importante fin dalla prima infanzia. È stato, infatti, ampiamente dimostrato come la presenza di una sana dentatura decidua favorisca un corretto sviluppo cranio-facciale. In passato si tendeva a non dare importanza ai denti da latte in quanto sarebbero poi caduti per far posto successivamente ai permanenti. Tale concetto è naturalmente errato! Infatti è fondamentale trattare i denti da latte alla stregua dei permanenti, sia per abituare il bimbo a mantenere una corretta igiene orale che manterrà una volta adulto, sia per evitare fastidiose e dolorose patologie proprie della dentatura decidua. Inoltre è necessario ricordare che processi cariosi non trattati possono causare danni ai denti permanenti, mentre una sana dentatura decidua permette un corretto sviluppo delle ossa mascellari, del processo di fonazione, di deglutizione, un corretto processo di eruzione; infatti i denti da latte sono naturali mantenitori di spazio e guidano l’eruzione dei permanenti. Processi cariosi a carico dei denti decidui espongono il bambino a processi infettivi per lunghi periodi e costringono spesso ad effettuare lunghe e costose cure ortodontiche dopo l’eruzione dei denti permanenti.
Nell’ambito delle patologie a carico dei denti decidui ricordiamo la Sindrome da Biberon (Baby bottle tooth decay) che deriva da uno scorretto uso del biberon. Lasciare, ad esempio, che il bambino si addormenti col biberon succhiando latte o altre sostanze zuccherine, oppure lasciarlo per ore col ciucciotto imbevuto di sostanze cariogene, è fortemente sconsigliato in quanto provoca spesso la formazione di carie così estese da ridurre il dente ad un monconcino scuro con conseguenti, dolorosi ascessi e la necessità, a volte, di estrarre gli elementi. Statisticamente sono più colpiti i bambini sotto i 3 anni nel settore incisivo.
È, quindi, fondamentale la prevenzione abolendo le abitudini viziate e pulendo le gengive del piccolo fin dai primi mesi di vita con una garza bagnata (anche se ancora non sono spuntati i denti). Successivamente, allo spuntare dei primi denti, si può passare allo spazzolino, ma senza dentifricio, in quanto il piccolo non ha ancora imparato a sputare. Attorno ai 4 anni il bimbo deve imparare a far da sé, sotto la supervisione di un adulto.
Molti batteri possono essere trasmessi tramite la saliva (cucchiaini, assaggio dei cibi, ecc). E’ quindi indispensabile che anche gli adulti che curano i loro bambini abbiano una bocca sana.

MIH

MIH (Molar and Incisor Hypomineralization) è “un’ipomineralizzazione di origine sistemica che riguarda da uno a quattro primi molari permanenti, con frequente interessamento degli incisivi”.
Raramente possono mostrare difetti dello smalto anche i secondi molari decidui, i secondi molari permanenti e i canini permanenti. I denti del mascellare superiore sono più frequentemente affetti rispetto a quelli della mandibola.

Descrizione della patologia

I difetti di mineralizzazione possono manifestarsi con vari livelli di gravità: lieve, moderata o severa. Le aree di ipomineralizzazione lieve si manifestano unicamente con un cambiamento di colore, mentre quelle moderate con una perdita di smalto. Nei casi di MIH severa, la perdita di tessuto riguarda anche la dentina. Le lesioni tendono ad aggravarsi nel tempo, ma spesso i molari vanno precocemente incontro al cosiddetto “post-eruptive break down”, ossia ad un crollo strutturale post-eruttivo frequentemente confuso con una lesione cariosa . Il post-eruptive break down non riguarda mai gli incisivi. È importante sottolineare il fatto che il “break down” dello smalto è post-eruttivo e non dovrebbe essere confuso con l’ipoplasia dello stesso, che è un difetto di svilupppo quantitativo dello smalto che si manifesta con una scarsa formazione di matrice smaltea. Clinicamente nei casi di ipoplasia si è osservato che i margini delle aree interessate sono lisci, mentre nell’MIH i margini sono irregolari. Studi isto-morfologici dello smalto hanno rivelato aree di porosità nella metà occlusale della corona, mentre la metà cervicale è nella maggior parte dei casi ben mineralizzata. I difetti giallo-marroni sono più porosi rispetto alle opacità bianco-gialle e si estendono attraverso l’intero strato smalteo, mentre le opacità bianco gialle sono situate nella parte più profonda dello smalto. I difetti di ipomineralizzazione nei molari e negli incisivi tendono ad aggravarsi con l’età. I bambini più piccoli tendono ad avere difetti moderati, mentre quelli più grandi più frequentemente mostrano gravi difetti. Questo è più evidente nei molari rispetto agli incisivi (3).

Diagnosi e piano di trattamento

La diagnosi differenziale non include solo le lesioni cariose e l’amelogenesi imperfetta, ma anche la fluorosi dentale e l’ipoplasia dello smalto. Alcuni autori si sono interrogati sul legame tra MIH e cariorecettività, ma attualmente non esistono studi che dimostrano una correlazione diretta tra MIH e aumentata suscettibilità alla carie. I primi molari permanenti affetti, visti i difetti di mineralizzazione, possono andare molto rapidamente incontro a carie e la stessa può mascherare la diagnosi di MIH. I bambini riportano dolore acuto durante lo spazzolamento o anche solo respirando aria fredda, spesso già a partire dalle prime fasi dell’eruzione del dente affetto nel cavo orale. Per questo motivo i pazienti tendono a non curarne adeguatamente l’igiene, causando così un circolo vizioso che porta al rapido deterioramento dei molari ipomineralizzati. Le ipotesi sulle cause sono numerose e comunque non ancora certe. Tra le più discusse: suscettibilità genetica, asma, infezioni del tratto respiratorio superiore, otite media, diossine nel latte materno, tonsilliti, malattie esantematiche, carenza di vitamina D, problemi di salute correlati al periodo pre-peri-post natale e diarrea cronica. Per riassumere quindi, problemi di salute generale, che si sono manifestati nei primi 3 anni di vita, quindi nel periodo di mineralizzazione di primi molari e incisivi centrali permanenti . Inoltre negli ultimi anni gli autori stanno indagando sulla correlazione tra MIH e l’utilizzo di alcuni antibiotici tra cui l’amoxicillina (5). Nel tentativo di comprendere meglio i fattori eziologici è importante ricordare che tra la ventottesima settimana in utero e i primi dieci giorni di vita gli ameloblasti iniziano l’amelogenesi nei primi denti permanenti a for marsi, i primi molari permanenti. È stato dimostrato che gli ameloblasti sono tra le cellule più sensibili del corpo umano. Se la loro funzione viene interrotta temporaneamente o permanentemente, in base alla durata del tempo dell’insulto, si determinerà un’ipoplasia o un’ipomineralizzazione dello smalto. Alcuni esperimenti hanno mostrato che alcune condizioni in grado di modificare il pH della matrice dello smalto, come l’acidosi respiratoria o livelli anomali di ossigeno che si manifestano in varie patologie metaboliche o nei parti prematuri, inibiscono l’azione degli enzimi proteolitici e lo sviluppo dei cristalli di idrossiapatite, determinando ipomineralizzazione dello smalto. È stato inoltre suggerito che anche la mancanza di calcio fosfato può determinare la riduzione dei depositi di calcio e dunque l’ipomineralizzazione dello smalto (6). Visti i valori di prevalenza (vedi box nella pagina a fianco), è chiaro che il numero di bambini affetti non è così basso. Molti di questi bambini vengono visitati da dentisti generici e è importante che esistano una diagnosi e un piano standardizzato di trattamento per la gestione di questa condizione.

Per un approccio condiviso

William e colleghi nel 2007 hanno proposto un approccio in 6 fasi, un cosiddetto 6-step management, che è organizzato nei seguenti punti:
• Identificazione del rischio
• Diagnosi precoce
• Rimineralizzazione (o meglio mineralizzazione) e desensibilizzazione
• Prevenzione di lesioni cariose e post-eruptive break down
• Ricostruzione o estrazione dell’elemento affetto

Mantenimento L’identificazione del rischio andrebbe fatta con una ricerca e uno studio dell’anamnesi del piccolo paziente.
La diagnosi precoce è fondamentale non solo per la pianificazione del trattamento successivo delle lesioni, ma anche per fornire ai genitori una corretta informazione sullo stato di salute di questi denti e sulle future cure necessarie. Il terzo step riguarda il trattamento vero e proprio dei denti affetti, quindi la rimineralizzazione (o meglio la mineralizzazione) e la desensibilizzazione. In questi pazienti è consigliabile l’utilizzo di dentifrici ad alto contenuto di fluoro (1000 ppm) e alcuni autori consigliano, anche se ancora non ne è stata dimostrata l’efficacia, l’applicazione di vernici e gel al fluoro e di prodotti a base di CPPACP (Casein Phosphopeptide – Amorphous Calcium Phosphate). La quarta fase del trattamento riguarda la prevenzione della carie e nei casi più gravi del post-eruptive break down. In questo momento del trattamento sono particolarmente indicate le sigillature di solchi e fossette. Qualora i denti presentino carie o post-eruptive break down va pianificato il trattamento successivo, ossia la ricostruzione dei denti affetti da MIH, per la quale è consigliabile l’utilizzo di materiali adesivi piuttosto che dell’amalgama. La ragione di tale scelta va ricercata nella forma atipica delle lesioni. Nonostante ciò, è importante tenere conto dell’alterata porosità dello smalto demineralizzato, che rende l’adesione meno efficace. Questa considerazione può condizionare di molto la durata del restauro e i genitori vanno messi al corrente del fatto che denti così ipomineralizzati richiederanno un monitoraggio costante e che potrebbero presto richiedere la realizzazione di lavori protesici. Come già menzionato, l’MIH causa un numero di problemi di tipo estetico, di aumentata sensibilità e di aumento del rischio di carie. I molari affetti spesso richiedono trattamenti estesi e creano problemi sia per il paziente sia per l’odontoiatra. I denti affetti possono essere difficili da anestetizzare e da restaurare adeguatamente (7). Si è visto che i bambini intorno ai 9 anni di età, in media hanno sottoposto i denti affetti da MIH a trattamenti almeno 2 volte nel corso della loro vita. Va inoltre considerato il fatto che questi pazienti possono presentare problemi di collaborazione a causa di paura e ansia, che risultano più comuni in caso di MIH. Tali problemi comportamentali sono legati a episodi ripetuti di dolore durante i trattamenti dentali, dovuti a loro volta alla difficoltà di anestetizzare i denti affetti. Alcuni autori consigliano l’utilizzo di corone protesiche preformate per i casi più complessi e severi, tenendo in considerazione il fatto che l’anello cervicale non è mai affetto. La scelta di questa soluzione permette di garantire una prognosi migliore, un mantenimento maggiore nel tempo e un’immediata risoluzione del problema di sensibilità dei denti affetti.

Amelogenesi

L’ amelogenesi è la fase dell’odontogenesi durante la quale gli ameloblasti formano lo smalto dei dentiGli ameloblasti sono cellule altamente specializzate, di origine ectodermica, che si differenziano su stimolo degli odontoblasti, per assumere forma e funzioni indispensabili per la produzione dello smalto.

Sintesi e Secrezione

Nella prima fase gli ameloblasti producono una sostanza amorfa, costituita da liquidi e proteine [enameline e amelogenine], che depongono tra di loro e la dentina prodotta dagli odontoblasti. Durante questo processo indietreggiano, facendo in modo che lo strato di smalto aumenti progressivamente. L’apposizione di questa sostanza inizia dal superficie masticatoria del dente, e procede in senso cervicale.

Maturazione

Quando gli ameloblasti hanno prodotto sostanza amorfa in quantità tali da occupare l’intero spessore dello smalto, subiscono modificazioni morfologiche e funzionali che comportano una modifica della lora attività. Iniziano quindi a riassorbire liquidi e materiale organico dalla sostanza amorfa precedentemente secreta, quindi vi immettono sali di Calcio.
Tale processo di mineralizzazione continua fino a quando il materiale inorganico costituisce il 95% dello smalto, con cristalli di idrossiapatite disposti in fasci, separati da sottilissimi spessori di materiali organici. A questo punto gli ameloblasti si atrofizzano e muoiono.

Anomalie dell’amelogenesi

Durante la formazione dello smalto possono incorrere numerose patologie che alterano la struttura dello smalto, determinando disturbi estetici ed una maggiore esposizione al rischio di carie per una maggiore difficoltà nello spazzolamento e pulitura dei denti ed una minore resistenza intrenseca dello smalto agli insulti batterici.

Ipoplasia dello smalto

Mancata formazione di alcune parti dello smalto che normalmente si osserva nella dentatura permanente, raramente nei denti decidui. I difetti colpiscono le stesse zone della corona dentale di denti omologhi, potendo interessare gruppi simmetrici di denti o anche tutti i denti. Si ritiene che tale affezione sia dovuta ad una turba metabolica che ha agito durante il periodo di formazione dello smalto, ma può anche essere causata da fattori genetici o locali. Le aree di ipoplasia, dove lo smalto si presenta estremamente sottile, hanno generalmente una colorazione più scura, giallastra o brunastra, e possono provocare danni estetici, dell’occlusione, oltre alla accentuazione della sensibilità dentale.
Le cavitazioni sulla superifice dello smalto (ipoplasia), possono essere tanto profonde da esporre la dentina. Le cause possono essere:
alterato sviluppo dell’organo dello smalto durante l’odontogenesi
malattie gravi o lunghi periodi con febbre alta durante lo sviluppo dei denti, che determina una depressione circolare attorno alla corona dei denti.

Fluorosi

Un ingestione di quantità eccessive di Fluoro durante l’amelogenesi provoca macchie rossicce sullo smalto dei denti, dovuto alla sostituzione del Calcio con il Fluoro durante la mineralizzazione dello smalto.

Amelogenesi imperfetta

Imperfezione nella formazione dello smalto dentale che si presenta sottile e poco strutturato. Il dente appare giallo in quanto la dentina traspare al disotto dell’esiguo spessore di smalto e può facilmente danneggiarsi e andare incontro ad abrasione
Tale anomalia è trasmessa geneticamente con carattere dominante.

Dente di Hutchinson

Formazione di denti soprattutto incisivi, con un mammellone iposviluppato tale da dare una tipica tacca sul bordo incisale e denti poco sviluppati e comunque ipomineralizzati. Tradizionalmente segno patognomonico della sifilide congenita(cosa per altro contraddetta da recenti studi).

Dente di Turner

Poplasia dello smalto localizzata sui premolari inferiori, che risulteranno carenti di smalto. In alcune zone le lacune possono essere riempite di cemento radicolare.

Melanodontia infantile

Si può manifestare nella prima infanzia, con la comparsa di chiazze melanotiche sulla superficie dentale, con conseguente sgretolamento dello smalto.

Distrofia da tetracicline

L’assunzione di tetracicline durante i primi sei mesi di vita, o durante gli ultimi tre mesi di gestazione, determina una ipoplasia dello smalto dovuta al fatto che il farmaco si lega al Calcio durante la mineralizzazione, provocando aree depresse sulla corona dentale con una colorazione giallo – bruna.

Ortodonzia intercettiva

Si occupa di “intercettare” le malocclusioni in dentatura mista, alcune malocclusioni, già ben diagnosticate all’età di 6-8 anni dentali come morsi crociati laterali e/o anteriori anche associati a crescita ridotta dell’ osso mascellare, sviluppo insufficiente dell’osso mandibolare associato a protrusione superiore mascellare, se non intercettati diventano di difficile soluzione una volta terminata la permuta.
Scopo della terapia intercettiva é duplice: la correzione del difetto principale, soprattutto scheletrico, in età di sviluppo riequilibra la crescita e nello stesso tempo abbrevia e semplifica l’eventuale trattamento multibanda in dentatura permanente.
Gli apparecchi più usati nella moderna ortodonzia intercettiva sono:
Alcuni tipi tipi di apperecchi
-l’espansore di Mc Namara che aprendo la sutura centrale del palato permette di correggere i difetti trasversali dento-scheletrici
del mascellare;
-le trazioni extraorali, per bloccare l’eccessiva protusione mascellare e distalizzare i primi molari superiori
-lipbumper
nell’arcata inferiore;
-la maschera di Delaire, é insostituibile nel trattamento ortopedico delle gravi contrazioni del mascellare;
-gli apparecchi funzionali (FRANKEL ) che usati da soli o in combinazione con apparecchi fissi influenzano in modo positivo la crescita mascellare e mandibolare.
-Espansore Di hass
-Barra trans palatale
-12c6
Va da sé che senza un’accurata diagnosi dento-scheletrica e teleradiografica, integrata da previsioni di crescita, questi mezzi pur efficacissimi possono addirittura essere dannosi; è chiara l’assoluta importanza di un inquadramento clinico il più preciso possibile, nel rispetto della maturazione psicologica delle priorità terapeutiche, dell’anatomia.